脂肪肝(fatty liver)是由于各种原因引起的 肝细胞 内脂肪堆积过多的病变。 病理学 定义为肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检证实30%以上的肝细胞内存在脂肪变性且弥漫分布于全肝。
肥胖、饮酒、 、 、部分药物、 妊娠 以及感染等是该病发生的危险因素 。非酒精性脂肪性肝现已成为欧美等 发达国家 和中国富裕地区 的重要病因。酒精性脂肪肝欧美国家多见，现中国发病人群也逐渐上升 。
脂肪肝患者常无症状，少数可见乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛，合并 肝硬化 时可有腹水、 黄疸 。脂肪肝时肝功能常基本正常，或有血清AST、ALT、γ- 谷氨酰转肽酶 （γ-GT）轻度升高。腹部B超为首选检查，腹部CT或腹部MRI可排除 肝肿瘤 等疾病以鉴别 。脂肪肝治疗原则为控制危险因素，积极治疗原发疾病，如 戒酒 、控脂、减重。如合并肝功能异常可予以保肝降酶治疗，酒精性脂肪肝患者需 。
定义
脂肪肝(fatty liver)由于各种原因引起的 肝细胞 内脂防堆积过多的病变。 病理学 定义为肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检证实30%以上的肝细胞内存在脂肪变性且弥漫分布于全肝。
分型
根据有无长期过量饮酒的病因，可分为酒精性脂肪肝（alcoholic liver disease，ALD）和非酒精性脂肪肝（(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）两大类 。
非酒精性脂肪肝
也称 单纯性脂肪肝 ，是指除外 酒精 和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪 变性 为主要特征的临床病理综合，其可进一步演变为 脂肪性肝炎 （non-alcoholic steato hepatitis , NASH）、 脂肪性肝纤维化 、 肝硬化 甚至 肝癌 NAFLD现已成为西方国家和我国最常见的肝脏疾病 。
酒精性脂肪肝
是由于长期大量饮酒所致的肝脏损害性病变，初期通常表现为 脂肪肝 ，进而可发展成洒精性肝炎、肝 纤维化 和 肝硬化 严重酗洒可诱发广泛 肝细胞 坏死甚至肝衰竭 。
病因
非酒精性脂肪性肝病因
NAFLD的病因较多，与代谢综合征，即肥胖、 2型糖尿病 、高三 甘油 血症以及 高血压 等单独或共同成为NAFLD的易感因素， 被认为是代谢综合征在肝脏的一种病理表现。可能病因有： 脂类 代谢障碍； 胰岛素 抵抗（代谢综合征）、皮下脂肪萎缩；药物（ 胺碘酮 、地尔硫卓、抗逆转录病毒强活化治疗）；再次喂养综合征；严重休重丢失（空肠回肠改道术，胃旁路术、饥饿等）；全肠外营养；毒物暴露等 。
酒精性脂肪肝病因
在北美、 欧洲 等发达地区，ALD是 肝硬化 的首要病因。 中国 目前尚无全国范围内ALD发病率的 流行病学 统计。地区性的流行病学调查结果显示，中国饮酒人群比例呈现上升趋势。 华北地区 流行病学调查结果显示，从20世纪80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例从0.21%升至14.3%。21世纪初， 东北地区 流行病学调查结果显示，嗜酒者比例高达26.98%。多项研究证实，ALD疾病谱中 肝硬化 和肝衰竭的比例也不断增多， 酒精 已成为中国继 病毒性肝炎 后导致肝损害的第二大病因 。
发病机制
非酒精性脂肪性肝
“多重打击”学说可以解释部分NAFLD的发病机制。第一次打击主要是肥胖、型 糖尿病 、 高脂血症 等伴随的 胰岛素 抵抗，引起 肝细胞 内脂质过量沉积；第二次打击是脂质过量沉积的肝 细胞 发生 氧化应激 和脂质 过氧化 ，导致 线粒体 功能障碍、炎症因子的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症、坏死； 内质网 应激、肝 纤维化 也加重疾病的进展 。
酒精性脂肪肝
肝脏是 乙醇 代谢的主要器官，酒精性肝病的发生是乙醇及其 代谢产物 对肝细胞直接或间接损伤的结果。乙醇引起的肝损害可能与下列多种机制相关：
病理
非酒精性脂肪肝
肝小叶 内>30%的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪 变性 为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围，可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。不伴有 肝细胞 的炎症、坏死及 纤维化 。
酒精性脂肪肝
乙醇 所致肝损害首先表现为肝细胞脂肪变性，轻者散在单个肝 细胞 或小片状肝细胞受累，主要分布在小叶中央区，进一步发展呈弥漫分布。根据脂肪变性范围可分为轻、中和重度。肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整。
流行病学
非酒精性脂肪性肝
随着肥胖及相关代谢综合征全球化的流行趋势，NAFLD现已成为欧美等 发达国家 和中国富裕地区 慢性肝炎 的重要病因。普通成人NAFLD患病20%~33%。其中10%~20％为NASH、后者10年内 肝硬化 发生率高达25%。尽管仍有部分 脂肪性肝病 有 肝炎 并发，但是全球脂肪肝的流行主要与 肥胖症 患病率迅速增长密切相关。伴随体重增加而增高 。
近20年来 亚洲 国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国NAFLD患病率也不容乐观，因检测方法不同，中国成人NAFLD患病率约为6%～27%，NAFLD发病率为34～91例/1000人/年 。
酒精性脂肪肝
该病在欧美等国多见， 美国 有66%的成人饮酒。 酗酒 者达1400万，大约40%的酒精性肝病患者死于 肝硬化 ，超过30%的酒精性肝病患者死于 肝细胞 癌，每年有5万人死于酒精性肝病及其并发症。近年中国酒精性肝病发病率也有上升。据一些地区 流行病学 调查发现，人群中 乙醇 性肝病的患病率为4.3%，其中酒精性脂肪肝为0.9%，饮酒人群中的嗜酒者或饮酒过量者可出现酒精相关健康问题，其中酒精性肝病是 乙醇 所致的最常见的脏器损害。流行病学调查资料显示，成人群体中酒精性肝病患病率为4.3%~6.5%。由此可见， 中国 乙醇所致的肝脏损害已经成为一个不可忽视的问题。
临床表现
典型症状
非 酒精 性 脂肪肝 起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数病人可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重NASH可出现 黄疸 、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，部分病人可有肝大 。
酒精性脂肪肝临床表现一般与饮酒的量和嗜酒的时间长短有关，病人可在长时间内没有任何肝脏的症状和体征，常可有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛或不适，肝脏有不同程度的肿大。部分嗜酒者停止饮酒后可出现戒断症状，表现为四肢发抖、出汗、失眠、兴奋、躁动、乱语；戒断症状严重者如果不及时抢救，也可能会导致死亡。
伴随症状
当 脂肪肝 进展为 肝硬化 时患者可有相应肝硬化表现，如 脾大 、暂时性 蜘蛛痣 及门脉高压的体征 。
检查诊断
体格检查
大多数酒精性 脂肪肝 患者有肝大，大约60％的患者会出现 黄疸 与腹水，重症患者可表现为不同程度的 肝性脑病 。
人体学指标
疑似NAFLD患者应测身高、体重、腰围、臀围和血压。身高和体重用来计算 体重指数 （BMI），BMI反映躯体肥胖，腰围和臀围比例反映内脏肥胖。应重视近期体重波动（每个月月体重下降>5kg或半个月增加>2kg）对肝脏的不良影响 。
实验室检查
单纯性脂肪肝 ：肝功能基本正常，或有γ- 谷氨酰转肽酶 （γ-GT）轻度升高。
酒精性脂肪肝：可有血清AST、ALT轻度升高。酒精性肝炎AST升高比ALT升高明显，AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500U/L,否则，应考虑是否合并有其他原因引起的肝损害。γ-GT常升高，TB、PT和平均红细胞容积(MCV)等指标也可有不同程度的改变，联合检测有助于诊断酒精性肝病。
影像学检查
B超是临床最常应用的影像学诊断工具，超声诊断的准确率高达70%~80%左右， 规定具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：①肝脏近场 回声 弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏：②肝内管道结构显示不清：③肝脏远场回声逐渐衰减。CT诊断脂肪肝的依据为弥漫性肝脏密度（CT值）降低，肝/脾CT比值≤1.0。其中，肝/脾CT比值≤1.0但>0.7者为轻度，≤0.7但>0.5者为中度，≤0.5者为 重度脂肪肝 。
质子磁共振波谱是无创定量肝脏脂防的最优方法。基于MRI的实时弹性成像（MRE）通过弹性值定量评估肝纤维化，且不受肥胖和腹水的影响。然而，影像学检查不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因，不能准确区分肝脂肪变和肝纤维化的程度。
病理检查
肝脏 组织学 检查：肝穿刺活组织检查是确诊的主要方法，对鉴别局灶性 脂肪性肝病 、 肝肿瘤 以及某些少见疾病如 血色病 、 胆固醇酯 贮积病和 糖原 贮积病等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法 。
诊断标准
非酒精性脂肪肝诊断标准
凡具备下列第1-5项和第6项或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD：①有易患因素：肥胖、 2型糖尿病 、 高脂血症 等；②无饮酒史或饮酒折合 乙醇 量男性每周<140g，女性每周＜70g；③除外 病毒性肝炎 、药物性 肝病 、全胃肠外营养、肝豆状核变性和 自身免疫性肝炎 等可导致脂肪肝的特定疾病；④除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征；⑤ 血清 转氨酶 或γ-GT、转铁蛋白升高；⑥符合脂肪肝的影像学诊断标准；⑦肝 组织学 改变符合 脂肪肝 的 病理学 诊断标准 。
酒精性脂肪肝诊断标准
①有长期饮酒史（>5年），折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合 酒精 ＞80g/d。 乙醇 量换算公式为：乙醇量＝饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。
八、实验室及其他检查(1)血常规及生化检查：酒精性脂肪肝一般有不同程度的肝功能改变，表现为血清谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)等轻度升高， 戒酒 后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常。AST/ALT比值<1提示非酒精性脂肪肝，AST/ALT≥2则提示酒精性肝病。 酒精性肝炎 具有特征性的酶学改变：AST升高比ALT升高明显，AST/ALT比值常>2，但AST和ALT值很少大于500U/L,否则，应考虑是否合并有其他原因引起的肝损害。Y- 谷氨酰转肽酶 (GGT)、总 胆红素 (TBi)、 凝血酶原时间 (PT)和平均红细胞容积(MCV)等指病症状和体征，如右上腹胀痛、食欲缺乏、乏力、体重减轻、 黄疸 等，随着病情加重，可有神经精神症状、 蜘蛛痣 、 肝掌 等。(3)血清氨基转移酶(AST、ALT)、Y-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBi)、凝血酶原时间(PT)和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT>2有助于诊断。(4)肝脏影像学检查，如B超或CT有典型表现(5)排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性 肝损伤 等。符合(1)、(2)、(3)和(5)条或(1)、(2)、(4)和(5)条可诊断酒精性肝病：仅符合(1)、(2)和(5)条可疑诊酒精性肝病
②临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、 黄疸 等；随着病情加重，可有神经精神症状、 蜘蛛痣 、 肝掌 等表现。
③血清 天冬氨酸 氨基 转移酶(AST)、 丙氨酸 氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、总 胆红素 (TBil)、 凝血酶原时间 (PT)、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白（CDT）等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点。
④肝脏B型超声、X线 计算机 断层 摄影术（CT）、 磁共振成像 （MRI）或瞬时弹性成像检查有典型表现。
⑤排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性 肝损伤 、自身免疫性 肝病 等。
符合①、②、③和⑤条或①、②、④和⑤条可诊断酒精性 脂肪肝 ，仅符合①、②和⑤可疑诊酒精性脂肪肝 。
鉴别诊断
非酒精性脂肪肝
需除外 酒精 性肝病、 病毒性肝炎 、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病：除外药物(他莫西芬、 甲氨蝶呤 、 糖皮质激素 等)、全胃肠外营养、 炎症性肠病 、 甲状腺机能低下症 、 库欣综合征 以及一些与胰岛素抵抗相关的综合征（脂质菱缩性 糖尿病 等）等可导致脂肪肝的情况。
酒精性脂肪肝
(1)非酒精性脂肪肝：该病患者饮酒<20gd,常无症状，通常表现为外周 胰岛素 抵抗、肥胖、 高血压 和 血脂异常 。MCV、AST/ALT比值、体重指数(BM)、性别及 血清 CDT水平等有助于鉴别。
(2)遗传性 血色 病：临床上，晚期酒精性 肝硬化 患者血清铁与 铁蛋白 水平增高，超过20%的患者有肝铁质沉着，而有15%一40%的遗传性血色病患者摄入 乙醇 量>80g/d。两种疾病均可出现肝大、 睾丸萎缩 、 心肌病 及 葡萄糖 耐受不良。遗传性血色病基因HFE突变的检测最有助于鉴别。因为极少酒精性肝硬化和铁超载患者是C282Y 纯合子 或C282Y和H63DHFE的 杂合子 ，并且，遗传性血色病肝铁指数值>1.9。
(3) 胺碘酮 肝损伤 ：应用胺碘 的患者15%~30%出现无症状性肝损伤、呈用药剂量正相关，多数停药后自行恢复。其诊断遵循一般 药物性肝损伤 的诊断标准，包括：有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤：再次用药反应阳性等。
(4)Budd-Chiari综合征：肝静脉或下腔静脉造影和肝穿刺 活检 等，有助于鉴别 布加综合征 和酒精性肝病。抗凝 或门 静脉分流手术前若出现误诊与漏诊，将导致死亡率增加。
(5) 对乙酰氨基酚 肝损伤 ：最常见的药物性肝损伤是扑热息痛（对乙酰氨基酚）肝损伤，常见于自杀或意外摄人大量对乙酰氨基酚，以及易感个体摄人少量对乙酰氨基酚后肝酶上调，将对乙酰氨基酚转化为肝毒性代谢物。后者最常见于慢性 酗酒 者为缓解头痛、牙痛等，持续数天乃至数周服用过量药物。血清AST值通常>1000U/L,远大于酒精性肝病患者。该病发病率与死亡率相当高，因此 血清 转氨酶 水平异常升高时，需仔细询问患者近期用药情况。患者大多有酗酒史，无法肝移植。
治疗
非酒精性 脂肪肝 首要目标为改善 胰岛素 抵抗，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间；次要目标为逆转肝脂肪变，减少胆囊炎和 胆石症 的发生；附加要求为防治NASH，阻止 肝病 进展，减少 肝硬化 、肝细胞癌及其并发症的发生 。
酒精性肝病的治疗原则： 戒酒 和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性 营养不良 和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症 。
非酒精性脂肪肝
酒精性脂肪肝
预防
非酒精性脂肪肝
建立合理的生活方式，平衡饮食，控制体重，规律作息，保持心情舒畅，不暴怒，少气恼，注意劳逸结合等也相当重要。每天坚持适当的体育锻炼，促进体内脂肪消耗，可根据自身体质选择适宜的运动项目，比如慢跑、打乒乓球、羽毛球等，是预防该病的重要措施。
酒精性脂肪肝
预后
非酒精性脂肪肝
NAFLD的预后取决于肝脏的损害程度。若仅有肝细胞脂肪变，通常为良性病程，随访10一20年 肝硬化 发生率低(0.6%~3%)。 如积极治疗，可完全恢复。 NAFLD患者死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性 心血管疾病 ，以及出现肝脏功能失代偿的肝硬化。
酒精性脂肪肝
酒精性脂肪肝一般预后良好，戒酒后可部分恢复。若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或经 酒精性肝炎 阶段发展为酒精性肝硬化，主要死亡原因为肝衰竭及肝硬化相关并发症。 研究表明，酒精性脂肪肝一般预后良好(70%~80%生存率达4~5年)。
历史
肝脏脂肪变病理学改变最早是1842年 英国 解剖学 家William Bowman通过 显微镜 下观察人肝脏标本后在Lancet杂志的一篇报告中提出。 而脂肪肝一词是1844年Rokitansky在肥胖患者病理检查发现肝脏有脂肪贮积而命名的。 起初大家认为饮酒为导致肝脏脂肪变的主要原因，随着学者们的不断研究总结，发现 营养不良 、肥胖、 血脂异常 、 胰岛素 抵抗和 糖尿病 是引起肝脏脂肪沉积及 肝硬化 的独立危险因素， 而且在肥胖和忠有糖尿病的无饮酒史人群中也有相当比例发生肝脏脂肪沉积，这些研究为揭示同样肝脏脂肪变表现下隐藏了病因迥异的独立疾病奠定了基础。最终，1980年 梅奥诊所 的研究者Ludwig首次提出“非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis，NASH)”和1986年Schaffner提出了“非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)”的概念，正式确立NAFLD作为一类疾病。然而，在疾病概念提出的最初十余年里，有关NASH/NAFLD的研究多为流行调查，重点关注在NAFLD对肝移植供体移植后肝存活的影响，直到Day等在1998年美国国立卫生院会议上总结NAFLD流行病研究并首次指出NASH能增加 纤维化 和 肝硬化 的发生风险，从此确立了NAFLD在肝脏疾病中的重要地位，掀起了学术界研究NAFLD的热潮。紧接着美国胃肠病学会也于2002年发布第一个NAFLD诊治指南，随后全球多个地区包括中国(2006年，2010年)、 日本 (2015年)、 亚太地区 (2007年，2017)、 欧洲 (2010年，2016)、美国(2012年，2017年)、世界胃肠病学会(2014年)等也不断发布和更新专门的指南，极大地推动了NAFLD诊治规范化。