急性 胆囊 炎（acute cholecystitis ）是一种常见急腹症 ，以中年女性多见，约95%的病人合并有 胆囊结石 ，称为结石性胆囊炎（calculous cholecystitis）；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎（acalculous cholecystitis）。 流行病学 调查结果显示，10%~15%的人群患有 胆管结石 ，其中1%~3%每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎。急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的3%~10%。
急性结石性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、细菌侵入、 化学 刺激以及缺血等。急性非结石性 胆囊 炎病因仍不清楚，其中全身因素造成的胆囊壁局部血供障碍以及胆汁淤滞、胆汁成分变化，是引起急性非结石性胆囊炎主要病因。 急性结石性胆囊炎常在进脂肪餐后或夜间发作，表现为右上腹部的剧烈 绞痛 或胀痛，疼痛常放至右肩或右背部，伴恶心呕吐，合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。急性非 结石性胆囊炎 的临床表现不甚典型，但基本相似。 急性结石性胆囊炎 的确诊主要依靠临床表现和B超检查。B超检查能显示 胆囊 体积增大，胆囊壁增厚，厚度常超过3mm，在85%~90%的患者中能显示结石影。CT检查有助于急性胆囊炎的检出。不能明确诊断时可应用核素 99m Tc-IDA作胆系扫描和照相，从而确定诊断。
急性结石性胆囊炎 经典治疗是胆囊切除术。但是在起病初期、症状较轻微，可考虑先用非手术疗法控制炎症和症状，待病情控制后择期进行手术治疗 。急性胆囊炎的病死率为5%~10%，几乎均是并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。急性胆囊炎游离性穿孔预后较差，病死率高达25%。
分类
根据 胆囊 内有无结石，将胆囊炎分为结石性和非 结石性胆囊炎 。
急性结石性胆囊炎
急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis ）是 胆囊结石 最常见的并发症 。
急性非结石性胆囊炎
急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis）约占急性胆囊炎的5%~10% 。
病因
胆囊管梗阻
胆囊 结石可阻塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损伤黏膜，并导致胆汁排出受阻。高浓度的胆汁酸盐具有 细胞 毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿，甚至导致其坏死。
细菌感染
致病菌多由肠道经胆总管逆行进入 胆囊 ，少数经门静脉系统入肝、再随胆汁流入胆囊，在胆汁流出不畅时定植繁殖。致病菌主要是 肺炎克雷伯菌 ，以 大肠杆菌 最常见，其他有 克雷伯氏菌 、 粪肠球菌 等，并常合并 厌氧菌 感染。
胆囊壁局部血供障碍
胆囊动脉为终末动脉，在慢性血管疾病的基础上，如果出现 多器官功能衰竭 的低血流灌注、脓毒症、低血容量休克、重度 急性胰腺炎 以及一些大手术后，有可能出现缺血性胆囊炎。其病理改变可出现 胆囊 肌层和 浆膜 层血管严重损伤，动静脉壁局灶性坏死和血栓形成，最终发生胆囊壁缺血和坏 。
化学刺激
胆汁淤滞， 胆盐 浓度增高，再加上细菌的作用，胆盐强烈刺激 胆囊 壁，造成胆囊黏膜损伤。而 胰液 反流 至胆囊内， 胰蛋白酶 被胆盐激活，也可损伤胆囊黏膜，引起急性炎症。
其他
长期 禁食 、应用 解痉 剂、全肠外营养及妇女 妊娠期 会引起胆囊扩张、胆汁淤滞和黏稠度增高，高浓度的胆盐和 胆红素 对胆囊黏膜具有较强的 化学 刺激性；术后肠道麻痹和Oddi 括约肌 肌肉痉挛 ，胰液反流入 胆囊 内，引起胆囊黏膜强烈的炎症反应；交感神经 兴奋性 增高引起的血管收缩，可加重胆囊局部缺血； 迷走神经 切断或胃大部切除术亦可造成 胆囊 排空功能障碍，胆汁淤滞，均易导致急性胆囊炎的发生。
总之，急性胆囊炎的病因并非孤立存在，胆囊管梗阻、细菌侵入、 化学 刺激以及缺血等因素，往往是相互促进、相互影响，致使炎症进行性加重。急性非 结石性胆囊炎 病因仍不清楚，其中全身因素造成的胆囊壁局部血供障碍以及胆汁淤滞、胆汁成分变化，是引起急性非结石性胆囊炎主要病因。
流行病学
流行病学 调查结果显示，10%~15%的人群患有 胆道结石 ，其中1%~3%每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎。急性胆囊炎的发病率占所有 急腹症 的3%~10%。其中约95%的患者合并 胆囊结石 ，为 结石性胆囊炎 ，其余为非结石性胆囊炎。
病理
大体病理
急性胆囊炎的起始阶段，胆囊管梗阻、内压升高、黏膜充血水肿、渗出增多，此时为急性单纯性胆囊炎。若病因不解除，炎症发展，炎症累及 胆囊 壁的全层（各层）， 白细胞 弥漫浸润， 浆膜 有纤维性和脓性渗出物覆盖，成为 急性化脓性胆囊炎 ，乃至 胆囊积脓 。如胆囊内压继续增高，致囊壁 血液循环 障碍，引起胆囊壁组织坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。胆囊壁坏死穿孔发生较急时，会导致 胆汁性腹膜炎 ， 穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部 。如胆囊坏疽穿孔发生过程较慢，被周围器官（大网膜、 十二指肠 、 横结肠 ）粘连包裹，形成胆囊周围脓肿。 如 胆囊穿孔 至邻近脏器中，如十二指肠、 结肠 和胃等，可造成胆内瘘。此时 胆囊 内的急性炎症可经内瘘口得到引流，炎症可很快消失，症状得到缓解。如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎，少数人还可发生 急性胰腺炎 。
急性胆囊炎多数在炎症消退后胆囊壁出现一定 纤维化 ，黏膜可再生修复。反复发作发展为 慢性胆囊炎 ，胆囊可萎缩、胆囊壁发生钙化。
组织病理
光镜下，黏膜充血、水肿，上皮 细胞 变性 、坏死、脱落，胆囊壁内见不同程度的中性粒细胞浸润。坏疽性胆囊炎有广泛坏死，黏膜上皮消失，血管极度扩张，有明显出血，并夹杂中性粒细胞碎屑，肌层结构模糊。
临床表现
症状
腹痛
2/3病人有 胆绞痛 ，表现为右上腹痛，常夜间发作，饱食、进油腻食物后诱发。开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至阵发性 绞痛 。疼痛放射至右肩和背部。随着炎症过程的发展， 胆囊 脏层和壁 腹膜 先后受到炎症刺激，疼痛可转为持续性、阵发加剧。老年病人因认知力下降和感觉迟钝，有时可无明显的腹痛症状。
恶心、呕吐
60%~70%病人有反复恶心和呕吐，严重者可造成水、 电解质 代谢紊乱。
全身症状
80%病人可有中度发热，通常无寒战。如出现寒战、高热，表明病情严重，如胆囊坏疽、穿孔或 胆囊积脓 ，或合并急性胆管炎。严重时可出现烦躁及 妄等，甚至 感染性休克 。约10%~15%的病人可因合并 原发性胆总管结石 而出现 黄疸 。
体征
右上腹 胆囊 区可有不同程度的压痛，炎症波及 浆膜 时可有腹肌紧张及 反跳痛 ，墨菲（Murphy）征阳性。有些病人可触及肿大的胆囊。如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔则出现局限性或 弥漫性腹膜炎 表现。病人多呈 急性病 面容，呼吸浅快；严重呕吐者可出现口唇黏膜干燥，皮肤弹性下降，脉搏减弱， 低血压 等脱水表现。
并发症
胆囊积液
胆囊管结石 嵌顿导致胆囊管梗阻。胆囊内胆汁中的 胆红素 被逐渐吸收，取而代之的是来自胆囊黏膜分泌的无色透明的黏液，称为“白胆汁”。不断分泌的“白胆汁”使 胆囊 高度膨胀，可以出现急性胆囊炎的表现。
气肿性胆囊炎
在所有胆囊炎中占1%，多见于老年男性和 糖尿病 病人，病情严重。最常见的致病菌是产气 梭状芽孢杆菌 ，且往往合并 链球菌 、 大肠埃希氏菌 等造成混合感染，临床表现为腹痛、恶心、呕吐及严重感染征象，约有74%发生坏疽，21%发生穿孔，并发症及病死率较高。
胆囊积脓
急性胆囊炎发作并伴有持续性胆道阻塞时，由于胆囊不能顺利排出胆汁，细菌反复感染而形成，胆囊内充满脓液，常见于糖尿病病人，临床常表现为高热、寒战、腹痛进行性加重及其他中毒症状，应急诊手术。
胆囊穿孔
当 胆囊 管梗阻胆囊内压力明显升高时，可引起胆囊壁 血液循环 障碍，胆囊坏疽继发穿孔。急性游离性穿孔，约占25%，胆汁进入腹腔，引起弥漫性 胆汁性腹膜炎 ，病死率高；亚急性穿孔，常被周围组织包裹粘连，形成胆囊周围脓肿，约占50%。多见于穿孔发生后第2周，右上腹可触及炎性包块；慢性穿孔，可形成胆囊内瘘，常见有胆囊 十二指肠瘘 、胆囊 结肠瘘 、胆囊胆总管瘘等，罕有进入肾盂、 支气管 及穿透至腹壁的瘘管。
结石性肠梗阻
常发生于老年人。 胆囊 内大结石通过胆囊 十二指肠 瘘管进入肠腔，梗阻部位多位于末端回肠。
急性胆源性胰腺炎
多见于伴有急性胆管炎的病人，由于胆汁逆流入 胰管 所致 。
其他
包括继发 膈下脓肿 、 化脓性门静脉炎 、 肝脓肿 及 败血症 等 。
检查诊断
实验室检查
血常规检查
免疫细胞 明显增高，提示胆囊化脓或坏疽， 老年人可不升高。白细胞计数一般常升至（10~15）x10 9 /L，但在 急性化脓性胆囊炎 、胆囊坏疽时，白细胞计数可升至20x10 9 /L以上。出现核左移及中性粒细胞比例升高。
血清学检查
胆石病或 胆管炎 病人可有 血清 转氨酶 、 碱性磷酸酶 、γ-谷氨 转移酶 升高。约1/2的病人血清 胆红素 升高，合并 胰腺炎 时血清 淀粉酶 升高。
影像学检查
超声
为首选检查 ，其灵敏度和特异度分别为81%和83% ，诊断准确率为85%-95% 。表现为 胆囊 体积增大（宽≥4cm） ，胆囊壁增厚（厚度>4mm）、水肿可呈“ 双边征 ”，胆囊内壁粗糙，囊腔内透光差，可见有弱光点或光斑块，多伴 胆囊结石 （伴或不伴颈部嵌顿 ）。 胆囊穿孔 时，可见囊壁有小缺损，或囊腔内有积气声像。胆囊周围可见局限性液性暗区。
CT
可作为急性胆囊炎检查的较好选择 ，对诊断和鉴别有很大帮助，尤其是对合并有 胆管结石 、 急性胰腺炎 的病人。表现为胆囊增大，直径大于5cm，壁增厚超过3mm，以弥漫性，向心性增厚为主并分层状强化，外层组织水肿层不强化； 胆囊 周围可见低密度水肿带。 在感染进展迅速，高度怀疑坏疽性胆囊炎和 胆囊积气 的患者术前诊断时，推荐应用增强CT检查，其灵敏度较高，对胆囊三角和肝门部血管的走行方式亦有较好的提示作用。
MRI
显示胆囊增大，胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现T 1 WI低信号，T 2 WI高信号，胆囊内的胆汁含水量增加，T 1 WI呈低信号，T 2 WI为高信号。
胆道核素造影
在不能明确诊断时，可应用核素 99m Tc-IDA作胆系扫描和照相，在造影片上常显示 胆管 ， 胆囊 因胆囊管阻塞而不显示，从而确定急性胆囊炎的诊断。此法正确率可达95%以上。
诊断
急性结石性胆囊炎 的确诊主要依靠临床表现和B超检查。CT检查有助于急性胆囊炎的检出。在不能明确诊断时，可应用核素 99m Tc-IDA作胆系扫描和照相确定诊断。
急性非 结石性胆囊炎 无特异性症状，其表现易被原发病所掩盖，常漏诊，确诊比较困难 。若右上腹压痛及 腹膜刺激征 阳性，或触及肿大胆囊、Murphy征阳性时，应及时作进一步检查。发病早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助，而肝胆系统 核素 扫描后约97%的病人可获得诊断。
鉴别诊断
需要与下列疾病进行鉴别 。
消化性溃疡穿孔
发病突然，腹痛多位于中上腹部或偏右，腹痛剧烈，呈刀割样，腹式呼吸消失， 腹膜刺激征 明显， 腹肌 强直呈板样，肝浊音界缩小或消失，X线、CT检查可见腹腔游离气体。若无典型的 溃疡 病史，穿孔小而局限，易与急性胆囊炎混淆。
急性胰腺炎
急性胆囊炎偶伴有轻症急性胰腺炎，两者不易鉴别。急性胆囊炎也可引起 血清 淀粉酶 升高。腹部CT增强扫描是诊断急性胰腺炎的“金标准”。
急性阑尾炎
典型的转移性右 下腹痛 伴 麦氏点 压痛时， 急性阑尾炎 诊断并不困难。急性胆囊炎疼痛可放射至右肩 区。急性阑尾炎时 结肠 充气试验阳性。超声多可帮助诊断。
其他
胆绞痛 可表现为心前区痛，应与心绞痛、 主动脉瘤 等鉴别，详细询问病史， 心电图 、CT等有助鉴别。右下肺 肺炎 、 胸膜炎 、右肾及 输尿管 结石等有时也酷似急性胆囊炎。青年妇女病人应与 急性输卵管炎 伴有的肝周围炎鉴别。
治疗
急性胆囊炎的治疗应根据病人病情轻重、全身状况以及有无并发症而定。一般可分为非手术治疗和手术治疗。 急性结石性胆囊炎 经典治疗是胆囊切除术。但是在起病初期、症状较轻微，可考虑先用非手术疗法控制炎症和症状，待病情控制后择期进行手术治疗。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或 胆囊穿孔 ，应及时进行手术治疗，但必须作好术前准备，包括纠正水 电解质 和酸碱平衡的失调，以及应用抗菌药物等。
非手术治疗
对大多数（约80%~85%）早期急性结石性胆囊炎的患者有效。此方法包括 禁食 ， 解痉 镇痛，抗菌药物的应用，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，以及全身的支持疗法 ，也可作为术前准备 。在非手术疗法治疗期间，必须密切观察病情变化，如症状和体征有发展，应及时改为手术治疗。特别是老年人和 糖尿病 患者，病情变化较快，更应注意。关于 急性结石性胆囊炎 应用抗感染药物的问题，由于胆囊管已阻塞，抗感染药物不能随胆汁进入胆囊，对胆囊内的感染不能起到预期的控制作用，胆囊炎症的发展和并发症的发生与否，并不受抗感染药物应用的影响。但是抗感染药物的应用可在血中达到一定的药物治疗浓度，可减少胆囊炎症所造成的全身性感染，以及能有效地减少手术后感染性并发症的发生。 急性结石性胆囊炎致病菌多为肠源性细菌，其中60%为 大肠杆菌 ，临床尽可能选用在肝脏内分布、经胆汁排泄和对肝脏毒性小的抗生素。合并使用解痉止痛、 消炎利胆片 药物。对老年病人，应监测血糖及心、肺、肾等器官功能，治疗并存疾病。如病情加重，应及时手术治疗。 对发热和 免疫细胞 计数 较高者，特别是对一些老年人，或伴有 糖尿病 和长期应用 免疫抑制剂 有高度感染易感性的患者，全身抗感染药物的应用仍非常必要。一般应用抗感染谱较广的药物，如 庆大霉素 、 氨苄西林 、氨 西林- 舒巴坦 、 甲硝唑 ，对于病情较重、合并 败血症 者可选用第二、 第三代头孢菌素 等，并常联合应用。
手术治疗
对于手术时间的选择曾有过争论，认为患者早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率，但其住院及恢复工作需要的时间较短。早期手术不等于急诊手术，而是患者在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备，并同时应用B超和 核素 等检查进一步确定诊断后，在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。对非手术治疗有效的患者可采用延期手术（或称晚期手术）防止再次发作，一般在6个星期之后进行。手术方法有两种， 胆囊 切除术是首选的术式，可采用腹腔镜胆囊切除或开腹胆囊切除，腹腔镜胆囊切除手术创伤小，术后恢复快，有其优点，但对患有心脏病、心肺功能欠佳者不宜采用，局部粘连广泛，操作困难，一旦发生 胆管损伤 ，其严重度一般较剖腹胆囊切除术重。当腹腔镜操作不能安全地完成时可中转开腹胆囊切除术。急性期胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，以免误伤 胆管 和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现 胆管结石 和可能存在的胆管畸形。另一种手术为 胆囊 造口术，主要应用于一些老年患者，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受 全身麻醉 者；或胆囊与周围组织严重、紧密粘连、解剖不清而致手术操作非常困难者。其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使患者度过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎并发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。随着老人群中 胆石症 的发病率增加， 老年胆囊炎 患病也不断增多，老年人胆囊炎在其发病中有其特殊性：①临床表现比较模糊，一般化验检查结果常不能确切地反映病变的严重程度，容易发生胆囊坏疽和穿孔，常伴有心血管、肺和肾等内脏的并发症；②全身抗病能力与免疫功能低下，对手术耐受性差，手术后并发症与死亡率均较一般人高，特别急症手术后的死亡率更高，有时可达6%~7%，故对老年 胆囊 炎患者的治疗，应首先考虑非手术治疗，如需手术，则争取感染控制后再做择期性胆囊切除术。但在另一方面，如手术指征明确，仍应积极早期手术，手术内容从简，如在B超或CT引导下经皮 胆囊 穿刺置管引流术、胆囊造口术等，以暂时缓解急症情况。
急性非结石性胆囊炎的治疗
所有急性非结石性胆囊炎患者均应手术治疗，但患者全身情况欠佳往往是经治医师的顾忌，可选择在局部麻醉下行胆囊造口引流术，若情况允许可考虑切除胆囊。
预后
急性胆囊炎的病死率为5%~10%，几乎均是并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。急性胆囊炎游离性穿孔预后较差，病死率高达25%。
历史
在公元前1500年的 四大文明古国 木乃伊 中便发现了 胆囊结石 的踪影，中国湖南长沙的马王堆西汉古墓中出土的公元前167年女尸中也检查发现胆囊中有混合性结石 。
创伤或术后无结石性急性胆囊炎并不少见，早在19世纪即有人报告，但一直到20世纪50年代才被确认为一种单独疾患 。
1882年， 德国 外科医师卡尔·朗根布赫（Carl Langenbuch）在柏林成功实施了全球首例开腹胆囊切除术。1924年，沃伦·科尔（Warren Cole）和埃瓦茨·格雷厄姆（Evarts Graham）创造了口服法胆囊造影术；1968年，美国 华盛顿哥伦比亚特区 医学中心首次报道了内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）。1987年， 法国 穆雷（Mouret）医师完成了全球首例腹腔镜胆囊切除术。
研究进展
2023年，李玥铭等学者通过对超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（UG-PTGD）在治疗老老年急性胆囊炎（AC）的研究发现，行UG-PTGD术后患者的体温、白细胞计数等感染指标均显著低于治疗前，说明操作后患者感染明显减轻。得出安全高效的UG-PTGD操作能早期有效缓解患者感染症状，降低病死率，对一般情况较差或暂时不能耐受手术的老老年AC患者，提供治疗老老年AC的新思路，在临床上具有较高的应用推广价值。
2023年，任军帮等学者通过观察 八宝丹胶囊 对急性胆囊炎患者病情控制、胆汁酸（TBA）、 淀粉酶 、肝功能、免疫功能及炎症因子的影响发现，八宝丹胶囊的应用，可有效改善患者免疫功能，可有效改善其肝功能指标，可有效控制急性胆炎患者病情，可能与八宝丹胶囊能有效改善机体症状和肝功能、降低机体炎症反应、增强机体免疫力有关。