急性有机磷杀虫药中毒

急性 OPI 中毒（acute organic 磷 insecticides poisoning，AOPIP）是指有机磷杀虫药（organic phosphorus insecticides，OPI）进入体内抑制乙酰胆碱酶活性，引起体内生理效应部位乙胆碱（Acetylcholine，ACh）大量蓄积，出现毒蕈碱样、尼古丁样和中枢神经系统等中毒症状和体征。

有机磷杀虫脒药可分为剧毒类（如甲拌磷）、高毒类（如敌敌畏）、中度毒类（如敌百虫）和低毒类（如马拉硫磷），急性有机磷杀虫药中毒主要病因包括生产中毒、使用中毒和生活中毒。急性有机磷杀虫药中毒在临床上呈现急性中毒、迟发性多发神经病和中间型综合征等表现，患者会表现出瞳孔缩小、腹痛、腹泻、大汗、流泪、咳嗽、气促、肌强直性肌肉痉挛、头晕、头痛、烦躁不安、皮炎等症状。急性有机磷杀虫药中毒患者一般要接受血胆碱酯酶（胆碱酯酶，ChE）活力测定和毒物检测，并结合OPI暴露史、OPI相关中毒症状及体征等综合诊断。疑似OPI中毒的患者应迅速通过洗胃、催吐、导泻等措施清除身体毒物后，进行紧急复苏，生命支持，并使用氯解磷定、阿托品、山莨菪碱等解毒药进行辅助治疗，必要时可进行血液净化、全身脏器功能支持等治疗。多数急性有机磷杀虫药中毒患者经积极治疗5~7天后可明显好转或痊愈；部分重症患者可能需10~14天，甚至更长时间。

据世界卫生组织（WHO）估计，每年全球有数百万人发生急性有机磷杀虫药中毒，其中约20万人死亡，且大多数发生在发展中国家。中国每年发生的中毒病例中急性有机磷杀虫药中毒占20%~50%，病死率为3%~40%。 2007年起，中国为保护粮食、蔬菜和水果等农产品的质量安全，停止使用对硫磷、甲基对硫磷、甲胺磷、磷胺和久效磷 5种高毒 OPI 。

定义

急性有机磷杀虫药中毒（acute organic 磷 insecticides poisoning，AOPIP）是指有机磷杀虫药进入体内抑制乙酰胆碱酯酶（acelyicholinesterase，AChE）活性，引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，出现毒蕈碱样、尼古丁样和中枢神经系统等中毒症状和体征，病人常死于呼吸衰竭。

有机磷杀虫药分类

由于取代基不同，各种OPI毒性相差很大。中国生产的OPI的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD 50 ）分为4类，此对OPI中毒有效抢救具有重要参考价值。

剧毒类

LD 50 <10mg/kg，如甲拌磷（thimet，3911）、内吸磷（demeton，1059）、对硫磷（巴拉松，1605）、速灭磷（mevinphos）和焦磷酸四乙酯（tetron，tetraethylpyrophosphate，TEPP）等。

高毒类

LD 50 10~100mg/kg，如甲基对硫磷（methylparathion）、甲胺磷（methamidophos）、氧化乐果（omethoate）、敌敌畏（dichlorvos或dichlorphos，DDVP）、磷胺（phosphamidon）、久效磷 monocrotophos）、水胺硫磷（isocarbophos）、杀扑磷（methidathion）和亚磷（methyloxydeme-ton）等。

中度毒类

LD 50 100~1000mg/kg，如乐果（rogor，dimethoate）、倍硫磷（fenthion）、除线磷（di-chlofenthion）、乙硫磷（1240）、敌百虫（trichlorfon）、乙酰甲胺磷（acephate）、二磷（diazinon）和亚胺硫磷（phosmet）等。

低毒类

LD 50 1000~5000mg/kg，如马拉硫磷（malathion或karbofos，4049）、辛硫磷（phoxim）甲基乙酯磷（methylacetophos）、碘硫磷（iodfenphos）、氯硫磷（phosphorus 氯化物）和溴硫磷（bromophos）等。

病因

生产中毒

生产过程中引起中毒的主要是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，OPI跑、冒、滴、漏或污染手、皮肤及吸入中毒。

使用中毒

在使用过程中，施药人员喷洒时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收及吸入空气中OPI所致；配药时手被原液污染也可引起中毒。

生活中毒

故意吞服、误服、摄入OPI污染的水源或食品；滥用OPI治疗皮肤病或驱虫也会发生中毒。

流行病学

有机磷农药是全球使用最广泛、用量最大的杀虫剂之一，急性有机磷杀虫药中毒为临床常见疾病，据WHO估计每年全球有数百万人发生急性有机磷杀虫药中毒，其中约20万人死亡，且大多数发生在发展中国家。中国每年发生的中毒病例中急性有机磷杀虫药中毒占20%~50%，病死率为3%~40%。有机磷农药自中毒是亚洲大部分农村地区的一个主要临床和公共卫生问题，该地区每年估计有50万人死于自杀，其中约60%是农药中毒所致。

毒物代谢动力学及中毒机制

毒物代谢动力学

OPI主要经胃肠、呼吸道及皮肤黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑含量最少。OPI主要在肝内进行生物转化和代谢。有的OPI氧化后毒性增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对ChE的抑制作用是前者的300倍；内吸磷氧化后首先形成亚砜，其抑制ChE的能力增加5倍。OPI经水解后毒性降低。在肝内，敌百虫侧链脱去 H₂O 转化为敌敌畏，毒性增强，而后经水解、脱氨、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝内经酯酶水解而解毒。OPI吸收后6~12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。

OPI进入人体后，迅速与ChE结合形成稳定的磷酰化胆碱酶，失去分解乙酰胆碱能力，ACh大量蓄积于神经末梢，过度兴奋胆碱能神经，出现一系列毒蕈碱样、尼古丁样和中枢神经系统症状。

中毒机制

OPI能抑制许多酶，但对人畜毒性主要表现在抑制ChE。体内ChE分为真性胆碱酯酶（genuinecholinesterase）或乙酰胆碱酯酶和假性胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶（butyrylcholinesterase）两类。真性ChE主要存在于脑灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解 ACh作用最强。假性ChE存在于脑白质的神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，难以水解ACh。严重肝损害时，其活性减弱。OPI抑制真性ChE后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的真性ChE第二天基本恢复。红细胞真性ChE受抑制后，一般不能自行恢复，待数个月红细胞再生后才能恢复。假性ChE对OPI敏感，但抑制后恢复较快。

OPI毒性作用是与真性ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失分解ACh的能力，致大量ACh积聚而引起毒蕈碱、尼古丁样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。长期暴露于OPI，ChE活力明显下降，但临床症状较轻，可能因人体对积聚的ACh耐受性增强。

临床表现

急性中毒

急性中毒发病时间和症状与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态（如空腹或进餐）密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入者数分钟至半小时内发病；皮肤吸收后2~6小时发病。可为个体、家庭成员或群体中毒。中毒后出现急性胆碱能危象（acutecholinergic crisis），表现为：

毒蕈碱样症状

毒碱样症状（muscarinic signs）又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，类似毒蕈碱样作用。平滑肌肌肉痉挛表现为瞳孔缩小、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现大小便失禁；腺体分泌增加表现为大汗、流泪和流涎；气道分泌物增多表现为咳嗽、气促、呼吸困难、双肺干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。

烟碱样症状

烟碱样症状（nicotinicsins）又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多出现肌纤维颤动、全身肌强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节节后纤维末梢释放儿茶酚胺，表现为血压增高和心律失常。

中枢神经系统症状

血AChE浓度明显降低而脑组织AChE活力值>60%时，通常不出现中毒症状和体征；脑AChE活力值<60%时，出现头晕、头痛、烦躁不安、妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸循环衰竭死亡。

局部损害

部分患者接触有机磷农药后可发生过敏性皮炎，严重者可出现红皮病；消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜糜烂，严重者出现消化道出血；眼部污染时可出现结膜充血、接触性结膜炎。

迟发性多发神经病

急性重度和中度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等）中毒病人症状消失后2~3周出现迟发性多发神经病（delayed polyneuropathy），表现为感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。这种病变不是ChE受抑制引起，可能是由于OPI 抑制神经靶酯酶（neuropathy target esterase，NTE），使其老化所致。全血或红细胞ChE活性正常，神经-肌电图检查提示神经源性损害。

中间型综合征

中间型综合征（intermediate 综合征）多发生在重度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷）中毒后24~96小时及ChE复能药用量不足病人，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力及第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X对脑神经支配的肌肉无力，出现上睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。其发生与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。全血或红细胞ChE活性在30%以下。高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电势波幅进行性递减。

反跳

反跳是指急性有机磷杀虫药中毒患者经积极抢救治疗，临床症状好转后数天至一周病情突然急剧恶化，再次出现急性有机磷杀虫药中毒症状。其原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。

多脏器损害

心脏损害

与有机磷对心脏的直接毒性作用和间接毒性作用有关，可能原因为缺氧、干扰心肌细胞膜离子通道、血流动力学异常、炎症等作用相关，心电图多表现为ST段压低，T波倒置、低平、平坦或双向，除此之外还可出现窦性心动过速、各种程度的传导阻滞、Q-T间期延长等，并出现心肌酶学的改变，个别患者可因此猝死。

肺损害

早期肺水肿主要是由于乙酰胆碱堆积引起的M效应，使腺体分泌增加，大量分泌物积聚于肺泡内而引起。此外，有机磷农药及其在肺内氧化产物对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，使肺毛细血管通透性增强，渗出增加，导致肺水肿。

肝、肾损害

有机磷农药及其代谢产物对肝细胞有直接损伤作用，可致肝细胞水肿、变性、坏死，并对肝微粒体酶有抑制作用，部分患者可出现不同程度肝功能异常，并有发生急性爆发性肝功能衰竭可能。通常经过积极治疗后，肝功能异常可很快恢复。肾脏损害大多表现轻微，主要以血尿、蛋白尿为主，少数患者有一过性肾功能损害，急性肾功能衰竭则少见，且多数肾功能损害为可逆性。

血液系统损害

有机磷农药尚有溶血性贫血作用，可发生急性溶血，但临床相对少见，其症状常被急性有机磷杀虫药中毒其他临床表现所掩蔽。

检查诊断

检查

血胆碱酯酶活力测定

血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。以正常人血ChE活力值作为100%，急性OPI中毒时，ChE活力值在70%~50%为轻度中毒；50%~30%为中度中毒；30%以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定可作为生化监测指标。

毒物检测

病人血、尿、粪便或胃内容物中可检测到OPI或其特异性代谢产物成分。在体内，对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。OPI的动态血药浓度检测有助于急性有机磷杀虫药中毒的病情评估及治疗。

非特异性指标

一些非特异性指标可为病情评估提供参考，但由于缺乏特异性，临床实践中可根据情况选用。如重度急性有机磷农药中毒时，肌红蛋白、肌钙蛋白 Ⅰ、血清淀粉酶、血浆一氧化氮水平等可明显升高，且与病情严重程度相关；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、凝血功能等可作为肝功能损害的判断指标；血 DL-乳酸（Lac）水平反映组织灌注情况，是诊断循环衰竭的重要依据；血气分析可作为呼吸功能的判断指标；血及尿β2微球蛋白含量测定、胱抑素C可作为急性有机磷农药中毒患者早期判断肾功能损害的敏感指标，肌酸酐、尿素氮为判断肾功能损害严重程度的常用指标；T淋巴细胞计数及亚群测定可作为急性有机磷农药中毒并发多器官功能障碍综合征患者免疫功能评价指标等。以上非特异性指标的检测可以作为急性有机磷农药中毒脏器功能状况及病情判断的辅助指标，临床诊疗过程中可选用。

诊断

诊断需根据：①OPI暴露史；②OPI相关中毒症状及体征，特别是出现呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肺水肿、肌纤颤和昏迷病人；③全血ChE活力不同程度降低；④血、胃内容物OPI及其代谢物检测。此外，诊断时尚需注意：乐果和马拉硫磷中毒病人，病情好转后，在数日至一周后可突然恶化，可再次出现OPI急性中毒症状或突然死亡。此种临床“反跳"现象可能与残留在体内OPI重吸收或解毒药停用过早有关。

急性中毒诊断分级

轻度中毒：仅有毒蕈碱样中毒症状，ChE活力70%~50%。

中度中毒：毒蕈碱样中毒症状加重，出现烟碱样症状，ChE活力50%~30%。

重度中毒：具有毒蕈碱样、烟碱样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30%以下。

鉴别诊断

氨基甲酸酯类杀虫剂：与急性 OPI 中毒临床症状体征相似，胆碱酯酶活力也明显下降，与有机磷杀虫药抑制胆碱酯酶不同的是其作用快、恢复快。依据毒物接触史及毒物检测结果可明确诊断。

其他类型杀虫剂：多数杀虫剂无典型的胆碱能危象表现，胆碱酯酶活力正常。依据毒物接触史、临床表现及实验室检查一般不难鉴别。

治疗

阻止毒物吸收

被有机磷农药污染的皮肤、毛发等尚未清洗或清洗不彻底者，应彻底清洗，以终止与毒物的接触，避免毒物继续经皮肤黏膜吸收。眼部接触者应立即用清水或生理盐水冲洗。经消化道接触者，应尽快予以洗胃、吸附等肠道去污措施。

洗胃与催吐

洗胃应在中毒后尽早进行，早期、彻底的洗胃是抢救成功的关键。而催吐仅在不具备洗胃条件时进行，不主张药物催吐。对明确急性有机磷农药中毒的患者宜用温清水、2% 碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1∶5000 高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）洗胃。当无法立刻明确患者中毒药物的种类时，临床救治中多应用痊愈。清水洗胃。其他洗胃液如去甲盐酸肾上腺素、活性炭混悬液、解磷等尽管有报道，效果满意，但临床上少用。对于意识障碍的患者，在洗胃前应做好气道保护，必要时可行气管插管后再行洗胃。尚无证据显示急性有机磷农药中毒可从反复洗胃中获益，因此，除此有明确的证据显示胃内尚有大量有机磷农药残留，不主张反复洗胃。洗胃与催吐前应严格把握适应证与禁忌证、并注意防止并发症。

国际相关研究显示，毒物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，多数未从洗胃中获益，相反增加其发生并发症的风险，因此对于这类患者不主张洗胃。然而，中国相关研究结果显示，经口中毒患者尽早洗胃可获得积极的效果。尽管对口服有机磷农药中毒洗胃的效果存在争议，单基于中国中毒现状及专家组经验，凡口服有机磷农药中毒者，在中毒后4-6小时均应洗胃。口服有机磷农药量大，中毒程度重的患者，若就诊时已超过6小时，仍可考虑洗胃。

吸附剂

活性炭时一种安全有效、彻底进行洗胃，但需注意维护气道的安全性。

导泻

导泻是常用的清除毒物的方法之一，一般在催吐或洗胃后，常用导泻药物有硫酸钠（15-30g）、硫酸镁（20-30g）、20% 甘露醇（250ml）或复方聚乙二醇电解质散，可口服或经胃管注入。婴幼儿和心血管系统功能不稳定者慎用，对于肾功能不全者需要检测血镁浓度，以免高镁血症对神经及呼吸的抑制。尚无足够的证据支持导泻能够增加急性有机磷农药中毒救治成功率。

现场急救

急性有机磷农药中毒患者早期可能因胆碱能危象而出现急性呼吸衰竭，部分患者出现心脏骤停，因此，在现场环境安全，患者脱离中毒环境后，应初步评估患者生命体征，维持生命体征稳定，呼吸、心跳停止者立即行心肺复苏术，同时给予足量解毒剂应用。有条件的可在现场予以解毒剂，保持气道通畅，开通静脉通道，并尽快将患者转运至有救治条件的医疗机构。

解毒药

在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断剂治疗。

用药原则

根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复活药才能取得更好疗效。

胆碱酯酶复活药

类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。其原理是肟类化合物吡啶环中的季氨带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性。ChE复活药尚能作用于外周N 2 受体，对抗外周N 胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。所用药物如下：

氯解磷定（pyraloxime methylchloride，聚丙烯酰胺 CI，氯磷定）：复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射。临床上首选的解毒药。首次给药要足量，指征为外周N样症状（如肌颤）消失，血液ChE活性恢复到50%~60%或以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药。中度中毒首次足量给药后一般重复1~2次即可，重度中毒首次给药后30~60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大，时间可长达5~7天。通常，中毒表现消失，血ChE活性在50%~60%或以上，即可停药。

碘解磷定（pralidoximemethoiodide，PAM-I，解磷定）：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射。临床上次选的解毒药。

双复磷（obidoxime，DMO 4 ）：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。

ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和辛硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷好。ChE复能药对中毒24~48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，加用胆碱受体拮抗剂。

ChE复活药不良反应有短暂眩晕、视物模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮热，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。

胆碱受体阻断剂

胆碱受体分为M和N二类。M有3个亚型：M 1 、M 2 和M 3 。肺组织有M 1 受体，心肌为M 2 受体，平滑肌和腺体上主要有M 3 受体；N受体有N 1 和N 2 二个亚型，神经节和节后神经元为N 1 受体，骨骼肌上为N 2 受体。

由于OPI中毒时积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使N受体迅速发生脱敏反应，对ACh刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对M受体拮抗剂如阿托品）疗效降低。因此，联合应用外周与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。

M 胆碱受体阻断剂：又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10~30分钟或1~2小时给药一次，直到病人M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为口干、皮肤干燥、心率增快（90~100次/分）和肺湿啰音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托品。

N 胆碱受体拮抗剂：又称中枢性抗胆碱能药（如东莨碱、苯那辛、托品、丙环定等），对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。盐酸戊乙醚（penehyclidine，长托宁）对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M 1 、M 3 受体亚型，对位于心脏的M 2 受体作用极弱，对心率无明显影响，抗胆碱作用较阿托品强，尚能改善毒蕈碱症状，有效剂量小，作用时间长（半衰期 6~8小时），且在脑内组织维持时间长，不良反应少，首次用药需与氯解磷定合用。

根据OPI中毒程度选用药物：轻度病人单用胆碱酯酶复能药；中至重度病人可联合应用胆碱酯酶复活剂与胆碱受体拮抗剂。两药合用时，应减少胆碱受体阻断剂（阿托品）用量，以免发生中毒。

复方制剂

是将生理性拮抗剂与中毒酶复能药组成的复方制剂。中国有解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛 3mg和氣解磷定400mg）。首次剂量：轻度中毒1/2~1支肌注；中度中毒1~2支；重度中毒2~3支。但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒0~0.5g，中度中毒0.5~1.0g，重度中毒1.0~1.5g。

对重度病人，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50%~60%后停药观察，通常至少观察3~7天再出院。

脂肪乳剂

一些临床研究发现，脂肪乳剂可减轻多种亲脂类物质的毒性，从而起到辅助解毒作用。如治疗抗室颤药物中毒、β受体阻滞剂中毒、抗精神病药物中毒、抗癫痫药物中毒以及农药除草剂中毒等。动物实验发现，脂肪乳剂联合碘解磷定和阿托品治疗急性有机磷农药中毒，可以减轻急性有机磷中毒导致的肺损伤、预防外周型呼吸肌麻痹、减轻有机磷中毒所致的肝损伤。美国 2015心肺复苏指南中也提出，对于因其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以予以脂肪乳剂。然而，20% 脂肪乳剂在急性有机磷农药中毒中的治疗价值尚缺乏循证学依据，仍需进一步研究。

对症治疗

重度OPI中毒病人常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等。特别是合并严重呼吸和循环衰竭时如处理不及时，应用的解毒药尚未发挥作用时病人即已死亡。

血液净化

血液净化在急性有机磷农药中毒的治疗中尚存争议，有很多文献报道血液净化治疗对急性有机磷农药中毒中毒治疗有效，达因试验设计、样本量等方面的问题和缺陷，循证医学证据不足，得出的结论不能被业界完全认可。另外，血液灌流、血液透析以及连续性肾脏替代治疗等在清除毒物的同时，也会不同程度地吸附、清除血液中的解毒药物，降低这些药物的疗效，有潜在的诱发中毒症状反跳的风险。尽管如此，中国大量血液净化治疗急性有机磷农药中毒的病例经验提示，血液净化治疗急性有机磷农药中毒效果明显。因此，对重度急性有机磷农药中毒患者可在解毒剂及综合治疗的同时尽早给予血液净化治疗。在实施血液净化治疗前要严格把握血液净化治疗的指征，在实施期间要密切观察患者中毒症状，及时调整解毒剂用量。血液净化方式首选血液灌流，应在中毒后24小时内进行。一般2-3次即可，具体需根据患者病情及毒物浓度监测结果来决定。对于合并肾功能不全、多器官功能障碍综合征等情况时，应考虑联合血液透析或连续性肾脏替代治疗。

并发症的治疗

中间型综合征治疗

中间型综合征治疗尚无特效治疗方法，早期识别，正确、及时的高级生命支持（监测、机械通气等）是救治成功的关键。中国人民解放军军事医学科学院毒物药物研究所研究结果显示，急性有机磷农药中毒导致的呼吸机麻痹（RMP）予以突击量氯磷定治疗可取得较好疗效，具体用法为：氯磷定每次1g，每隔1小时1次，连用3次；接着每隔2小时1次，连用3次；以后每隔4小时1次，直到24小时，第一个24小时氯磷定总量在10g左右。24小时后每隔4小时1次，用3天为1疗程；以后按4-6小时1次，持续时间视病情而定。其他治疗包括阿托品（以对症治疗为目的）、机械通气、保肝药物的应用及辅助治疗等（如维生素c 等）。多数呼吸肌麻痹患者经积极的综合治疗后可恢复自主呼吸。

迟发周围神经病变

尚无特效的治疗方法，早期、及时应用糖皮质激素、维生素 B族以及神经生长因子，中药调理，并配合针灸、理疗及肢体功能训练，可有助于神经功能恢复。

反跳

反跳发生后，可重新按胆碱能危象处理，调整或增加解毒剂用量，同时予以对症支持治疗。及时寻找可能的诱因，阻断有机磷农药再吸收的途径为治疗的关键。如考虑为肠道毒物再吸收（如肝肠循环、肠道祛毒不彻底等），尽早予以通便治疗；毛发、皮肤有机磷农药清洗不彻底，需再次反复清洗毛发、皮肤。如提示吸入性肺炎，可行纤维支气管镜肺泡灌洗。

全身及脏器功能支持治疗

氧疗

急性有机磷农药中毒可导致低氧血症和呼吸衰竭，因此建议急性有机磷农药中毒患者常规吸氧，中毒性脑病是高压氧的指征。

呼吸功能支持

急性呼吸衰竭为急性有机磷农药中毒常见的致死原因之一，无论是胆碱能危象还是中间综合征导致的呼吸功能衰竭，均应及时识别并予以呼吸功能支持（包括高级气道的建立及机械通气）。

营养支持

胃肠功能良好的患者鼓励尽早进食，开始可为流食，病情好转后逐步过渡至正常饮食。合并消化道出血或胰腺炎的患者要禁食，肠内外营养治疗遵循相关共识和指南。

防治感染

急性有机磷农药中毒患者一般无需抗感染治疗，在存在感染相关证据时，根据感染部位、轻重、病原菌合理抗感染治疗。

脏器功能支持

急性有机磷农药中毒常合并肝功能、肾功能损害，部分患者可能会出现多器官功能障碍综合征，因此，在救治过程中应严密监测患者脏器功能情况，同时予以对症治疗。

预防

对生产和使用OPI的人员要进行宣传普及防治中毒常识；在生产和加工OPI的过程中，严格执行安全生产制度和操作规程；搬运和应用农药时应做好安全防护。对于慢性接触者，定期体检和测定全血胆碱酯酶活力。

预后

多数急性有机磷杀虫药中毒患者经积极治疗5~7天后可明显好转或痊愈；部分重症患者可能需10~14天，甚至更长时间；重度急性有机磷杀虫药中毒患者常伴有酸中毒、低钾血症、脑水肿、严重心律失常等，死亡病例多发生于未能及时处理的严重呼吸衰竭和循环衰竭。

历史

世界上第一个有机磷化合物的研究始于1820年，直到1937年，德国的施拉德第一次在拜耳实验室发现具有杀虫活性的有机磷化合物，1943年，施拉德的第一个有机磷杀虫剂进入德国市场，然后这一领域便有了突飞猛进的发展。到了21世纪，有机磷农药超过了300个品种。商品化有机磷杀虫剂开发的鼎盛时期是1950~1965年。1930~1985年有147个有机磷化合物被发现，并由29个公司开发，其中35%的化合物都由拜耳公司开发，前50个品种开发的时间，每个约需2~3年，成本也相当的便宜，后来的每个品种开发的时间至少为6年，开发费用也不断上涨。 1982年，中国停止生产六氯环己烷，并限制使用此类农药并不断淘汰对人畜毒性较大的OPI。2007年起，中国为保护粮食、蔬菜和水果等农产品的质量安全，停止使用对硫磷、甲基对硫磷、甲胺磷、磷胺和久效磷 5种高毒OPI。

公共卫生

对于有机磷农药自杀，这是一个在发展中国家农村地区重要的临床问题，每年导致约20万人死亡，非故意中毒导致的人数要少得多，但在可用高毒性有机磷农药的地方仍是一个问题。医学管理很困难，病例死亡率通常超过15%。1998年由50多个国家签署的《关于在国际贸易中对某些危险化学品和农药采用事先知情同意程序的鹿特丹公约》（简称《PIC公约》），将甲胺磷、对硫磷、甲基对硫磷、久效磷、磷胺等5种高毒有机磷农药列入严格控制的名单之列。 2009年10月，《世界卫生组织简报》刊登了一项有机磷农药与自杀意念关系的研究报告。研究对象为在中国浙江省的农村，所选样本共10035人，其中9811人完成了访谈。报告显示，使用有机磷越多的地区，存在自杀意识也就越高。 Michael Eddleston等学者描述了可用于指导治疗的有限证据，以及在设计进一步临床研究时应考虑的因素。在收集有用数据方面的限制包括对个体农药活性与作用认识的较晚，以及在使胆碱酯酶测定结果在不同研究之间具有可比性所需进行的处理。然而，共识表明，早期复苏需要阿托品、氧气、呼吸支持和液体以改善氧气向组织的输送。氧化酶的作用并不完全清楚，它们可能只对特定农药中毒或中度中毒的患者有益。部分研究表明，硫酸镁治疗可能有益，但需要进行更大规模的研究。洗胃可能有一定的作用，但只有在患者稳定后才应进行。随机对照试验正在农村亚洲进行，以评估这些疗法的有效性。然而，一些有机磷农药可能很难用当前疗法治疗，因此禁止特定农药可能是大幅降低中毒后病例死亡率唯一方法，同时改进有机磷农药中毒的医学管理应能减少全世界自杀死亡人数。

定义