急性肾损伤

急性肾损伤（acute 肾脏 injury，AKI），既往称之为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是涉及临床各科室常见的危急重症，是由各种原因所导致的肾脏结构和功能在短时间内（数小时~数天）突然下降及尿素和其他代谢废物蓄积而出现的临床综合征，其诊断标准是根据血清肌酐（serum 肌酸酐 , Scr）的升高和/或尿量的减少。主要表现为肾小球滤过率（GFR）下降、氮质血症以及水、电解质、酸碱平衡紊乱，严重者可出现多系统并发症。

AKl有广义和狭义之分，广义的AKl可分为急性肾前性肾功能衰竭、肾性和肾后性三类。狭义的AKl仅指急性肾小管坏死（acute tubular necrosis， ATN ），是AKI最常见的类型，通常由缺血或肾毒性因素所致。肾前性AKl又称肾前性氮质血症，由各种原因引起的肾脏血流灌注降低所致，约占AKl的55%。肾性AKI由各种原因导致肾单位和间质损伤所致。肾后性AKI特征是急性梗阻性肾病，双侧尿路梗阻或孤立肾患者单侧尿路梗阻时可发生肾后性AKlI，约占AKl的5%。

尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施，避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质、酸碱平衡是AKI治疗的基石。充足补液对于肾前性和造影剂肾损伤防治作用已获肯定。AKI少尿期常出现肺水肿、高钾血症、上消化道出血和感染，治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡，供给适当营养，治疗原发病和防治并发症。肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）是AKI治疗重要组成部分。

AKI发病率高，且呈逐年上升趋势，临床数据显示AKI的发生率在普通住院患者中约7%~18%，重症监护病房中高达30%~50%，危重AKI患者死亡率甚至超过50%。2015年的一项Meta分析纳入了765项研究、分析了近8000万住院患者，结果提示AKI发生率和病死率均为21%。AKI与慢性肾脏病（chronic 肾脏 disease, CKD ）的发生进展密切相关，约30%~70%的AKI存活患者进展至CKD，约17%的患者1年内进展至终末期肾脏病（end stage renal disease, ESRD），并依赖肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）。

命名

由ARF到AKI的演变经历了两百多年的历史。从18世纪开始，就先后出现诸如“少尿”“ 尿闭症”“战争性肾炎”“ 挤压综合征 ”等概念来描述肾功能衰竭；直到20世纪50年代，有学者首次在教科书《The Kidney-Structure and Function in Health and Disease》中正式提出了ARF的概念，随后被采纳并被广泛应用。

自ARF概念提出后的半个世纪里仍缺乏临床公认的定义和诊断标准，据粗略统计不同文献资料关于ARF的定义方法多达35种之多。主要因为对ARF定义中规定的短期时间、损伤持续时间，肾功能下降程度等概念问题，没能被详细描述，导致不同研究结果之间存在巨大差异，疗效判定也无法达成共识，这对该病的认识和研究造成了很多障碍。此外，ARF只关注肾衰竭或接受透析的患者，忽视了肾脏损害早期的病理生理阶段。鉴于此，AKI概念和诊断标准经历了3次变迁：2002年 RIFLE 标准（Risk Injury，Failure，Loss of 肾脏 function and End-stage renal failure)，2004年AKIN（Acute Kidney Injury Network）标准、2012年KDIGO（(Kidney Disease:Improving Global Outcomes）标准。每一次概念的变迁进展，均是在前期基础上的进一步完善。

分型

按病变部位不同分为肾前性、肾实质性、肾后梗阻性。

病因

肾前因素

由严重脱水、失血、失钠（低盐）等引起的休克，循环血容量减少，心输出量减少，肾血流量减少，最后形成少尿甚或无尿，这类情况可不伴有肾实质损害。如果肾灌注减少能在6小时内纠正，血流动力学所致损伤可以逆转，肾功能也可迅速恢复。若低灌注持续，则小管上皮细胞明显损伤，继而发展为 ATN o不同病因的ATN可以有不同的始动机制和持续发展因素，但均涉及GFR下降及小管上皮细胞损伤两个方面，并影响细胞修复过程及预后。

肾脏因素

由于病因不同可分为两类：

1、中毒性肾病变：药物等毒性物质直接作用于肾脏引起肾小管上皮细胞坏死。

老年、糖尿病、低血压及有效血容量不足（如充血性心力衰竭、肝硬化、低白蛋白血症）、原先存在慢性肾脏病、同时合用其他毒性药物的患者对肾毒性药物更为敏感。造影剂、环抱素、他克莫司、非笛体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）等可引起肾内血管收缩，导致肾损伤。表现为肾血流量及GFR快速下降、尿沉渣形成、钠排泄分数下降，严重者小管细胞坏死。造影剂还可通过产生活性氧和高渗刺激，直接损伤小管上皮细胞。抗生素和抗肿瘤药物大多通过小管上皮细胞直接毒性作用和/或小管内梗阻引起急性肾小管坏死。氨基糖昔类抗生素可蓄积在小管上皮细胞内，引起局部氧化应激及细胞损伤，最终引起ATN。远端小管损伤还可引起尿液浓缩功能下降。两性霉素B可直接损伤近端肾小管上皮细胞及引起肾内血管收缩，导致剂量依赖性AKIO顺钳、卡钳可蓄积在近端肾小管引起AKl，常伴有低钾、低镁血症，潜伏期为7~10天。异环磷酰胺可引起出血性膀胱炎、血尿及急慢性肾功能减退，常伴Ⅱ型肾小管酸中毒和Fanconi综合征。阿昔洛韦、磺胺类药物可在小管内形成结晶，导致小管内梗阻，引起AKIO内源性肾毒性物质包括肌红蛋白、血色素、尿酸盐、草酸盐、骨髓瘤轻链等。横纹肌溶解症时骨骼肌损伤，溶血性贫血时肌红蛋白、血红蛋白可引起肾内氧化应激损伤小管上皮细胞及小管内管型形成。肌红蛋白、血红蛋白还可抑制一氧化氮，引起肾内血管收缩及缺血。低容量或酸中毒可促进小管内管型形成。某些化合物，如乙二醇 ( 草酸钙代谢物）、甲氨蝶吟及骨髓瘤轻链等，其原形或代谢产物可以凝结，造成小管内梗阻。

2、缺血性病变：各种原因引起的较长时间的休克而致肾脏缺血，肾小管上皮细胞坏死。

肾小管阻塞学说指坏死小管上皮细胞及微绒毛碎屑、细胞管型或血色素、肌红蛋白等阻塞肾小管，导致阻塞部位近端小管腔内压升高，继而使肾小球囊内压升高，引起肾小球滤过停止。

反漏学说指小管上皮受损后坏死、脱落，肾小管管壁出现缺损和剥脱区，管腔与肾间质直接相通，致使小管腔中原尿液反流至肾间质，引起肾间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血，使GFR进一步降低。

管-球反馈机制缺血、肾毒素等因素引起急性肾小管损伤，致使该段肾小管重吸收钠、氯等明显减少，管腔内钠、氯浓度增加，经远端小管致密斑感应引起入球小动脉分泌肾素增多，继之血管紧张素l、n增加，使入球小动脉和肾血管收缩，肾血管阻力增加，GFR下降。

肾血流动力学改变严重血容量不足时，肾血流量明显减少，入球小动脉收缩，使肾灌注压明显降低，引起肾皮质缺血和急性肾小管坏死。此时即使迅速扩容使肾血流量增加，GFR仍不能恢复，提示在ATN早期，就存在肾内血流动力学改变和肾血流分布异常。缺血后肾血流动力学紊乱发生机制尚不清楚，可能与肾交感神经活性增强引起肾血管收缩、肾组织内肾素-血管紧张素系统激活、肾内前列腺素系统失衡、内皮损伤使内皮素产生增多及NO产生减少等有关。生理状况下，肾脏外髓氧分压较低，缺血再灌注后肾皮质和乳头部位氧分压有所改善，但外髓氧分压仍较低，故缺血性肾损伤以外髓部位最为严重。髓质淤血缺氧首先影响祥升支粗段肾小管细胞血供，由于祥升支粗段是高耗能区，对缺氧异常敏感。祥升支粗段损伤可使T-H糖蛋白易在粗段中沉积，引起远端小管的管腔阻塞及管腔液外溢，故髓质淤血也是缺血性ATN重要发病机制之一。

肾后因素

尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导至肾小球囊腔，由于肾小球入球小动脉扩张，早期GRF尚能暂时维持正常。如果短时间内梗阻无法解除，GFR将逐渐下降。梗阻持续12-24小时时，肾血流量、GFR、肾小管内压力均降低，肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态。大量肾小球出现无灌注状态是GFR下降的主要原因。

流行病学

AKI发病率高，且呈逐年上升趋势，临床数据显示AKI的发生率在普通住院患者中约7%~18%，重症监护病房中高达30%~50%，危重AKI患者死亡率甚至超过50%。2015年的一项Meta分析纳入了765项研究、分析了近8000万住院患者，结果提示AKI发生率和病死率均为21%。

临床表现

急性肾损伤的临床表现随病因的不同而异，急性肾损伤的毒素易引起肌体各个系统的并发症及内分泌异常。以急性肾小管坏死为代表叙述。急性肾损伤患者的少尿现象可有可无。根据尿最减少与否，可分为少尿、无尿型和非少尿型两类。

发展期

或称前驱期，此期的长短取决于不同的病因，例如与摄人毒素的量或低血压挎续的时间和程度有关。在发展期临床上可开始出现容量过多、电解质和酸碱平衡失调及尿毒症的症状和体征。

维持期

少尿型者又称少尿期，尿量通常在50~400mL/d之间。不少患者无少尿现象，每日尿量可达1~2.5L此期平均约为10~14d，其范围从几小时至几个月不等。长时间的少尿多见于老年人有血管病变或较严重损伤后。肾功能不全持续的时间与死亡率相关。

高钾血症：一方面由于少尿，尿钾排泄减少；另一方面，因感染、刨伤、溶血、酸中毒等高分解代谢导致钾离子向细胞外逸出明显增多；因而在少尿期的第2~3天，血清钾便可升高，患者出现烦躁、嗜睡、肌张力下降或肌肉震颤、恶心、呕吐、心律失常、心动过缓，并有高钾血症的心电图改变，最终可因心脏骤停而死亡。

代谢性酸中毒：由于肾小球滤过率急剧下降，几乎不能排泄代谢产物，加之急性肾小管坏死，产氨泌氢功能丧失，不能调节酸碱平衡，因此在少尿期的第3~4天即可出现明显的代谢性酸中毒。患者临床表现为疲乏、嗜睡、呼吸深大、严重者出现昏让，并可危及生命。另外，此期的患者因抵抗力下降，容易继发肺部及尿路感染。由于代谢性酸中毒及氮质血症，可导致出、凝血功能异常，造成皮下出血、鼻觑及消化道出血等症状。此外，多数患者常有轻、中度贫血。

恢复期

此期尿量逐渐恢复正常。少尿无尿型者可先出现多尿，也可以开始是大量排尿，继而再恢复正常。约一半的患者有肾脏结构和功能的残留缺陷。血生化检查基本正常，但肾小管功能特别是尿浓缩功能仍未恢复，需经数月才能复原。

伴随症状

1、消化系统表现

比如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，甚至发生消化道出血。

2、呼吸系统表现

主要是容量过多导致的肺水肿和感染，比如气短、呼吸困难、烦躁等。

3、循环系统表现

多因尿少和水钠留，出现高血压、心力衰竭、肺水肿的表现，比如胸闷、乏力等。

4、神经系统表现

比如意识障碍、躁动、妄、抽搐、昏迷等。

5、血液系统表现

比如出血倾向和贫血等。

检查诊断

检查

尿的检查

尿比重测定：少尿期至多尿期比重均低，多固定于1.010左右。

镜检：少尿期可见较多的红细胞、颗粒管型及宽大的管型（肾衰竭管型），可有少量免疫细胞。

蛋白尿：尿中蛋白较多，至多尿期渐消失。

尿中尿素下降：正常人24h尿排出尿素氮 10~15g，尿素20~30g。每100mL尿中的尿素约为2g。正常人每100mL血中台尿素氮10~20mg，每100mg血中含尿素30mg。尿中尿素/血中尿素=20:1=正常。如<15:1，表面有肾脏损伤；<l0:1，即有急性肾损伤；<5：1，更可确定为急性肾损伤。

血象检查

发病开始时红细胞及血色素降低，免疫细胞增高，可达15000~20000/mm 3 。有感染时常增至30000/mm 3 。血非蛋白氮、肌酸酐、尿素、血清钾均增瓦并与病情严重程度成正比例。血清钠、氯及二氧化联结合力降低血清钙也常降低。

影像学检查

超声检查发现肾脏缩小或皮质变薄，提示慢性肾功能减退，是鉴别AKI和慢性肾脏病的首选。超声检查还能排除肾后性梗阻。双肾体积明显不对称，应考虑肾大血管疾病。疑有肾动脉栓塞、肾动脉或肾静脉血栓者，可做肾动静脉彩色超声显像、放射性核素检查、CT或MRI肾血管成像，仍不能明确者可行肾血管造影。

肾活检

肾活检是AKI鉴别诊断的重要手段。在排除急性肾前性肾功能衰竭及肾后性病因后，拟诊肾性AKl但不能明确病因时，若无禁忌证，应尽早进行肾活检，但需注意AKI患者即使无全身出血倾向，肾穿刺后仍可发生出血等并发症。

诊断

患者由于各种原因使双肾排泄功能短期内（数小时至数周）迅速减退，肾小球滤过认下降至正常的50%以下，Scr升高，绝对值 ≥26.4umol/L；或Scr较基础值升高率>50%；或尿量<0.5ml· 千克 1·h-1，时间超过6h。

鉴别诊断

急性肾损伤除与功能性少尿区分外，尚须与肾脏本身疾病及梗阻性肾病之少尿、无尿鉴别。

1、重症急性肾小球肾炎或原发性慢性肾小球肾炎急性发作。有时可急骤发病，数日内可出现少尿、无尿、心力衰竭及尿毒症症，询问病史可资区别。

2、肾盂肾炎伴发坏死性肾乳头炎。坏死组织或肿胀的乳头阻塞尿道，可出现少尿、无尿症状，应根据肾孟肾炎症状、严重毒血症及尿液中的坏死乳头碎片帮助诊断。

3、双侧肾皮质坏死。症状与急性肾损伤相同，难于区分，长期治疗肾功能不能恢复。

4、泌尿道梗阻。前列腺肿大、膀胱颈肿瘤、结石阻塞等常引起急性癃闭。可根据病史、体格检查或用腹部平片、膀胱镜等检查，以明确诊断。

治疗

预防性措施

纠正可逆因素

例如纠正血容量不足、休克，控制感染，停用肾毒性药物等。

利尿治疗

小剂量多巴胺（1～3μg/kg）静脉滴注。塞米40~80mg或更大剂量静脉滴注。说明：应在血容量补足的情况下使用呋塞米。若应用多巴胺或呋塞米几小时后尿量增加，则两种药物可以继续使用；若尿量不增加，则应考虑停药，以免引起不良反应。

保守治疗

维持体液平衡

每日进液量=前日尿量+ 500mL 或维持中心静脉压在6~10cmH20。说明：进入多尿期要防止脱水。

纠正高钾血症

生理盐水 10mL+10% 葡萄糖酸钙 10mL2~5min缓慢静脉推注；或5% 碳酸氢钠 100~200mL静脉滴注；或20% 葡萄糖 3 mL/( 千克 h)加普通胰岛素 0.5U/(kg·h)静脉滴注或静脉泵入；或生理盐水10mL+呋塞米40~60mg静脉推注。说明：在采取降血钾治疗同时，应严格限制食物及药物中钾的摄入量。避免输注陈旧库存血液。如预案无效或患者存在高分解代谢，应采取血液净化治疗（透析），透析是纠正高钾血症最有效的方法。

纠正酸中毒

HCO3<15mmol/L,给予5% 碳酸氢钠 100~200mL静脉滴注，监测血气分析。说明：按5%碳酸氢钠0.5mL/kg可提高HCO31 mmol/L计算患者所需补充的量。

血液净化治疗

对于保守治疗无效的进行性血尿素氮、肌酸酐升高（血尿素氮>21.4mmol/L、血肌酐＞442μmol/L）、高钾血症、肺水肿、心力衰竭、脑病、心包炎、酸中毒可以选用血液净化治疗。重症患者倾向于早期进行血液透析治疗。可以选择血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或持续性肾脏替代治疗（CRRT）。说明：不同的血液净化方法各有利弊，但多选血液透析治疗。进入多尿期后，由于肾小球滤过功能和肾小管浓缩功能未恢复，仍需继续使用以透析为主的各种治疗措施，特别注意离子紊乱。

手术治疗

肾移植是终末期肾脏病（ESRD）患者除透析治疗外的一种肾替代治疗方法，是指将配型合适的健康者肾脏或尸体肾脏通过手术移植给肾衰竭的患者。成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），是当前最理想的肾脏替代治疗手段。

并发症治疗

容量过负荷可能对AKI预后产生不良影响。少尿期患者应严密观察每日出入液量及体重变化。每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。非显性失液量和内生水量估计有困难时，可按前日尿量加 500ml 计算，但需注意有无血容量不足。肾脏替代治疗时补液量适当放宽。发热患者只要体重不增加，可适当增加入液量。观察补液量是否适中的指标包括：①皮下无脱水或水肿现象；②每日体重不增加，若超过0.5kg或以上，提示体液过多；③ 血清钠浓度正常，若偏低，无失盐基础，提示体液潴留的可能；④中心静脉压在6~10cmH20，若高于12cmH20，提示容量过多；⑤胸部X线片若显示肺充血征象，提示体液潴留；⑥心率快、血压升高、呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体液过多。AKI少尿患者在病程早期且合并容量过负荷时，可以短期谨慎试用利尿剂，以连续静脉滴注或缓慢推注为宜，塞米剂量以40~200mg为妥。利尿无反应且有透析指征时，应尽早透析。

高钾血症是临床危急情况，血钾>6.5mmo1/L，心电图表现为QRS波增宽等明显异常时，应予以紧急处理，以血液透析或腹膜透析最为有效，其他治疗包括：①伴代谢性酸中毒者可予5% 碳酸氢钠 100~250ml静脉滴注；②10% 葡萄糖酸钙 10m1 静脉注射，以拮抗钾离子对心肌毒性作用；③50%葡萄糖液50~100m1加常规胰岛素 6-12U静脉注射，可促使钾离子转移至细胞内；④利尿治疗；⑤钠型或钙型阴离子交换树脂 15~20g口服，每日3~4次。此外，还应限制含钾高的食物，停用导致高钾的药物，不输库存血，清除体内坏死组织。高分解代谢患者代谢性酸中毒发生早，程度严重，可加重高钾血症，应及时治疗，包括血液透析。当血浆实际碳酸氢根低于15mmo1/L，应予5% 碳酸氢钠 100-250m1静脉滴注，根据心功能控制滴速，并动态监测血气分析。严重酸中毒，如HCO<12mmo1/L或动脉血pH<7.15-7.20时，应立即开始透析。

AKI并发心力衰竭时，对利尿剂和洋地黄制剂疗效差，加之肾脏排泄减少及合并电解质紊乱，易发生洋地黄中毒。通过透析清除水分以治疗容量过负荷继发心力衰竭最为有效，通过透析清除水分以治疗容量过负荷继发心力衰竭最为有效，药物治疗以扩血管为主，使用减轻心脏前负荷的药物。

感染是AKI常见并发症及少尿期主要死因。多为呼吸道、泌尿道、胆管等部位感染和败血症，应尽早根据细菌培养和药物敏感试验结果，合理选用对肾脏无毒性的抗生素治疗，并注意调整药物剂量。

预后

AKI预后与原发病、合并症、年龄、肾功能损害严重程度、诊断治疗是否及时、有无并发症等相关。随着RRT广泛开展，直接死于肾衰竭的病例显著减少，而主要死于原发病和并发症，尤其是肾外脏器功能衰竭，多见于严重创伤、大面积烧伤、大手术等外科病因和脓毒症所致AKI患者。存活患者约1/3肾功能恢复至基线值”50%~70%遗留永久性肾功能减退，主要见于原发病严重、原有慢性肾脏疾病、高龄、病情重笃或诊断治疗不及时者，部分需要终身透析。平均每年每100例AKI患者中，有7.8例进展为慢性肾脏病，4.9例转变为ESRD，因此所有AKI患者均需在专科门诊长期随访。

预防

①预防措施：慎用氨基糖苷类抗生素，避免使用大剂量造影剂的X线检查，尤其是老年人及肾血液灌注不良者（如脱水、失血、休克），避免接触重金属、工业毒物等，误服或误食毒物应立即洗胃或导泻，并采用解毒剂；

②恢复期病人：加强营养，增强体质，适当锻炼；

③注意个人卫生，保暖，防受凉；

④避免妊娠、手术、外伤等；

⑤定期门诊随访，监测肾功能、尿量。

命名

分型

病因